姓名

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性別

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準考證號

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身份證號

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手機號碼

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常居地

住址

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非湖北省常住考生來鄂乘坐的交通工具（飛機、火車、輪船、自駕等）：???????；班次號：??????????；到鄂時間：???月???日

健

康

狀

況

1、當(dāng)前本人健康碼是否為綠碼狀態(tài)。

是□

否□

2、是否是既往感染者（確認病例或無癥狀感染者），或接觸過新冠肺炎確診病例、疑似病例或無癥狀感染者。

是□

否□

3、本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否有國內(nèi)疫情中高風(fēng)險地區(qū)或國（境）外旅居史。

是□

否□

4、本人從考試當(dāng)天前14天內(nèi)是否有感冒，發(fā)燒，咳嗽，喘憋、呼吸急促，惡心嘔吐、腹瀉，心慌、胸悶，結(jié)膜炎等相關(guān)癥狀。

是□

否□

凡2-4選項為“是”的考生，應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)匦l(wèi)健委的疫情防控需求及各考點實際情況，提供相應(yīng)證明材料及相關(guān)報告，服從現(xiàn)場工作人員疫情防控工作管理要求。

考

生

承

諾

本人已閱讀并了解本次考試的疫情防控要求，愿意遵守相關(guān)規(guī)定，承擔(dān)社會疫情防控責(zé)任，并做如下承諾：

1、填報、提交和現(xiàn)場出示的所有信息（證明）均真實、準確、完整、有效。如有不實，本人愿承擔(dān)由此引起的一切后果及法律責(zé)任。

2、如考試中有發(fā)燒、咳嗽等癥狀，本人自愿聽從考試工作人員安排進入備用隔離考場應(yīng)試。

3、考試期間，嚴格遵守考場紀律，服從現(xiàn)場工作人員管理及疫情防控工作安排。

????????????????????????考生簽名：?????????????

????????????????????????2021年????月????日????午